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의뢰기관
*상담동의여부 중구정신건강복지센터로의 의뢰 및 정신건강상담에 동의함.
*대상자 동의   비동의 *보호자 동의   비동의
*의뢰기관 *담당자
*의뢰일 *연락처 - -
대상자 정보
*대상자 *이름 *연령 *성별
*주소 *연락처 - -
*의료보장
  • 건강보험
  • 의료급여1종
  • 의료급여2종
  • 기타
정신과 치료력
  • 없음
  • 중단
  • 있음
  • (진단명 : / 치료기관 : )
*보호자 이름 관계 *연락처 - -
주소
의뢰내용
*의뢰사유
(해당내용에 전체체크)
  • 진단 및 평가 의뢰
  • 입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰
  • 가정방문상담 및 사례관리 의뢰
  • 재활프로그램 의뢰
  • 기타
*의뢰대상자 현재상태
(해당내용에 전체체크)
  • 환청이나 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
  • 심한 우울감으로 인해 일상생활에 어려움이 있다.
  • 심한 기분변화로 인해 정상적인 생활에 지장이 있다.
  • 잠을 못자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
  • 자기관리 집찾기 등 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
  • 쓰레기 등 불필요한 물건을 모아둔다.
  • 대인관계를 못 맺어 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
  • 거처 없이 거리를 배회하며 이상행동을 보인다.
  • 욕, 난폭한 행위 등의 공격적인 행동이 있다.
  • 음주로 인한 문제행동이 나타난다.
  • 죽음이나 자살에 대한 반복적인 생각을 한다.
  • 과거 자살 및 자해시도를 한 적이 있다.
  • 기타
대상자에 대한 주요정보
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의뢰기관
※ 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.
*상담동의여부 중구정신건강복지센터로의 의뢰 및 정신건강상담에 동의함.
동의인 / 관계 : 확인자(의뢰인)
*의뢰기관 *담당자
*의뢰일 *연락처 - -
대상자 정보
*아동이름 *나이 학년
*생년월일 *성별
*보호자명 *의료보장형태
  • 건강보험
  • 의료보호1종/2종
  • 모름
보장구분
  • 기초생활수급자
  • 차상위계층
  • 해당없음
정신과치료 *주소
*연락처 보호자 : - - / 아동(청소년) : - -
의뢰내용
*의뢰사유
(해당내용에 전체체크)
  • 진단 및 평가 의뢰
  • 입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰
  • 가정방문상담 및 사례관리 의뢰
  • 재활프로그램 의뢰
  • 기타
*의뢰대상자 현재상태
(해당내용에 전체체크)
  • 환청이나 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
  • 심한 우울감으로 인해 일상생활에 어려움이 있다.
  • 심한 기분변화로 인해 정상적인 생활에 지장이 있다.
  • 잠을 못자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
  • 자기관리 집찾기 등 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
  • 쓰레기 등 불필요한 물건을 모아둔다.
  • 대인관계를 못 맺어 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
  • 거처 없이 거리를 배회하며 이상행동을 보인다.
  • 욕, 난폭한 행위 등의 공격적인 행동이 있다.
  • 음주로 인한 문제행동이 나타난다.
  • 죽음이나 자살에 대한 반복적인 생각을 한다.
  • 과거 자살 및 자해시도를 한 적이 있다.
  • 기타
대상자에 대한 주요정보